문  진  표

등록번호 __________________________                               성명 _________________________

♣다음 문진표는 귀하의 건강 상태를 검사하는데 큰 도움이 되는 것으로  모든 질문에 정확하게 답변해 주시길 부탁드립니다.  해당되는 것에 표시(□)해 주십시오.

1. 다음 중 최근 불편한 증상이 있으면 모두 표시하여 주십시오.

문항	예
활동량은 비슷한데 쉽게 피로감을 느낀다
특별한 이유없이 체중이 감소한다
구역질이나 구토가 난다
신물이 올라오며 가슴에 쓰린 증상이 있다
소화불량, 속쓰림 등이 지속되고 있다.
아랫배가 자주 불편하며 가스가 찬다.
대변이 연필처럼 가늘게 나온다.
배변습관이 눈에 띄게 바뀌었다.
배변시 출혈이 있다.
설사를 자주 한다.
대변을 힘들게 보는 경우가 자주 있다.
가슴이 조이거나 눌리는듯한 통증이 있다.
빨리 걷거나 운동할 때 숨이 차다.
평소에 맥박이 잠깐 멈추거나 불규칙하게 느끼는 경우가 있다.
가래 없이 기침만 계속 지속되고 있다.
노란색이나 녹색 가래 섞인 기침을 한다.
소변량이 많아지고 횟수도 늘었다.
자주 얼굴이 화끈 달아오른다.
성생활에 문제가 있다.
소변을 보기 위해 밤에 2~3번 깬다.
소변보기가 힘들고, 본 후에도 시원하지 않다.
소변을 참기가 힘들다.
특별한 이유없이 머리가 자주 아프다.
걷지 못할 정도의 어지럼증이 자주 있다.
정신을 잃고 졸도한 경험이 있다.
특별한 이유없이 손발이 자주 저리다.
최근 유방에 무언가 만져지는 것 같다.
허리의 통증이 자주 반복된다.
관절이 붓고 통증이 지속적으로 있다.

※ 이외에, 현재 불안한 증상이 있으면 적어주십시오.

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2. 현재 또는 1년 이내에 적어도 1주일 이상 복용하신 약물이 있으면  모두 표시하여 주십시오.

①없다  ② 위장약  ③ 수면제 ④ 아스피린           ⑤진통제  ⑥ 여성호르몬제  ⑦ 칼슘제

⑧ 비타민 ⑨한약      ⑩ 건강보조식품

⑪ 기타 ________________________

3. 기존 질병에 관한 질문입니다. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중인 경우 해당 칸에 표시해 주십시오.

질환명	없음	있음
		진단년도	치료여부
뇌졸중(중풍-뇌경색,뇌출혈)
심장병(심근경색/협심증)
고혈압
당뇨병
고지혈증
암 (________________)
기타 (________________)
수술 (질환: ）

4. 가족력에 관한 질문입니다. 부모, 형제, 자매가 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으면 해당 칸에 표시해 주십시오.

질환명 고려대학교 안산병원 종합검진센터	없음	있음
		종류	해당가족
뇌졸중(중풍-뇌경색,뇌출혈)
심장병(심근경색/협심증)
고혈압
당뇨병
암 ( )
기타질환( )

5. 담배를 피우십니까?

① 전혀 피운 적이 없다

② 이전에 피웠으나 끊었다 --> (5-1 문항으로)

③ 현재도 피우고 있다   --> (5-2 문항으로)

5-1. 과거 흡연을 하였으나 현재는 끊으셨다면

①처음 담배를 피우기 시작한 연령은 몇 세입니까?                                      만_______세

②금연 하신지는 몇 년 되셨습니까?   만_______년

5-2. 현재도 흡연을 하신다면

①처음 담배를 피우기 시작한 연령은 몇 세입니까?

만 _________세

②평균 하루 흡연량은 몇 개비입니까?

약 ______개비 또는 ______갑

6. 술을 드십니까?

① 아니오, 현재는 전혀 마시지 않는다.

② 과거에 마시다가 현재는 끊었다.

③ 예   (6-1 문항으로)

6-1. 현재 술을 마신다면,

1) 주로 드시는 술은 무엇입니까?  (하나만)

①맥주   ②소주 ③양주   ④막걸리  ⑤포도주

2)  평균적으로 드시는 횟수는?     주 _____회

3) 그와 같은 술을 한 번 드실 때 주량은?

(       )잔 또는   (       ) 병

7. 김치를 제외하고 하루에 몇가지 채소 (익힌것이나 날것)를 드십니까?

① 거의 안 먹음 (김치만 먹음)

② 1-2가지       ③ 3-4가지

④ 5-6가지        ⑤ 7가지 이상

8. 일주일에 과일을 몇 번 드십니까?

① 거의 안 먹음  ② 1-2번       ③ 3-4번

④ 5-6번         ⑤ 7번 이상

9. 일주일에 붉은 살코기(소고기, 돼지고기 등)를 몇 번 드십니까?

① 거의 안 먹음   ② 1-2번      ③ 3-4번

④ 5-6번          ⑤ 7번 이상

10. 식사를 할 때 간을 어떻게 드시나요?

① 짜게 먹는 편이다.

② 보통이다

③ 싱겁게 먹는 편이다.

11. 신체활동 또는 운동에 관한 질문입니다.

1)평소 30분 이상 걷는 경우가 일주일에 몇 번 정도 있습니까?    (예: 운동이나 기분 전환용으로 걷기)

0   1   2   3   4   5   6   7+

2)평소 30분 이상 약간 숨찰 정도로(중등도 활동) 운동이나 작업을 하는 경우가 일주일에 몇 번이나 있습니까?

(예: 가벼운 짐 옮기기, 가볍게 자전거 타기, 복식 테니스 치기 등)

0   1   2   3   4   5   6   7+

3)평소 20분 이상 땀나고 숨을 헐떡일 정도로(고강도 활동) 운동이나 작업을 하는 경우가 일주일에 몇 번 정도 있습니까?

(예: 무거운 물건 나르기, 땅파기, 조깅, 에어로빅, 빠르게 자전거 타기 등)

0   1   2   3   4   5   6   7+

♣ 다음은 여성분들에 대한 문항입니다.

1)  월경을 언제 시작하셨습니까?

① 만         세     ② 초경이 없었음

2) 현재 월경의 상태는 어떠십니까?

① 아직 월경이 있음

② 폐경되었음 (폐경연령 : 만         세)

3)폐경이 되셨다면, 증상 완화를 위하여 호르몬 제제를 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 호르몬 제제를 복용한 적 없음

② 5년 미만 복용

③ 5년 이상 복용

④ 모르겠음

4) 결혼하셨다면, 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?

① 1명     ② 2명이상    ③ 출산한 적 없음

5) 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?

① 피임약을 복용한 적 없음  ② 5년 미만 복용  ③ 5년 이상 복용        ④ 모르겠음

♣ 다음은 40대 이상의 남성분들에 대한 문항입니다.

문항	예	아니오
1) 성욕감퇴가 있습니까?
2) 기력이 없습니까?
3) 체력이나 지구력에 감퇴가 있습니까?
4) 키가 줄었습니까?
5) 삶의 즐거움이 줄었다고 느낀 적이 있습니까?
6) 울적하거나 괜히 짜증이 나십니까?
7) 발기가 예전보다 덜 강합니까?
8) 운동능력이 최근에 떨어진 것을 느낀적이 있습니까?
9)저녁식사 후 바로 잠에 빠져 드십니까?
10)일의 수행능력이 최근에 떨어졌습니까?

18. 결혼 상태

① 미혼  ② 기혼 ③ 기타

19. 직업

① 관리자, 임직원  ② 전문직  ③ 사무직

④서비스직  ⑤ 판매직  ⑥ 농,어업  ⑦ 기능직

⑧ 장치, 기계 조작, 운전직  ⑨ 군인 ⑩ 주부

⑪ 학생   ⑫ 퇴직, 무직   기타__________

고려대학교 안산병원 종합검진센터

♣ 종합 건강 검진의 결과는 국민 건강의 발전을 위한 중요한 자료가 될 수 있습니다. 귀하의 검사결과나 검사를 하고 남은 검체가 국민 보건 향상을 위한 연구에 활용되는데 동의 하십니까?

예 □,            아니오 □

(단, 귀하의 개인 정보는 연구 목적 외에는 전혀 노출되지 않고, 절대적으로 비밀이 보장됩니다.)

=감사합니다=